Cos'è la chirurgia refrattiva

Negli ultimi anni sono state progettate ed applicate numerose tecniche chirurgiche e parachirurgiche per la correzione di miopia, ipermetropia ed astigmatismo dimostrando considerevole efficacia e sicurezza.
 
Le principali tecniche sono due: intraoculari e corneali.

Tecniche intraoculari: sono tecniche chirurgiche che prevedono la modificazione del potere diottrico dell’occhio mediante l’inserimento di lenti appropriate (IOL, Intra-Ocular Lens), con la conservazione o l’asportazione del cristallino.
La IOL può essere introdotta in camera anteriore, a sospensione iridea o in camera posteriore (questa soluzione è la meglio tollerata per la sede più fisiologica in cui vengono inserite).
Questo tipo di intervento è indicato nella correzione dei difetti miopici e ipermetropici elevati (miopie maggiori di 12-15 diottrie, ipermetropie maggiori di 5-7 diottrie), laddove trattamenti chirurgici corneali con laser non sarebbero compatibili con parametri di sicurezza a causa della quantità di tessuto da asportare.
È necessario menzionare un ulteriore gruppo di lenti intra-oculari, le IOL accomodative, dotate di proprietà dinamiche passive una volta nell’occhio. Grazie a mavimenti di contrazione e rilasciamento del muscolo ciliare, le lenti compiono dei movimenti permettendo di mantenere il fuoco nella visione per vicino anche in età da presbiopia.

Tecniche corneali: sono tecniche parachirurgiche eseguite attraverso laser che agiscono modificando la curvatura della cornea con approcci di superficie o lamellari.
Le principali tecniche di chirurgia corneale sono la PRK e la LASIK.

PRK- PhotoRefractive Keratectomy

Previa asportazione meccanica dell’epitelio corneale, prevede la fotoablazione laser di una quantità di tessuto corneale stromale.
La fotoablazione o fotodecomposizione ablativa è una rimozione controllata di materiale dalla superficie irradiata, nella quale le molecole vengono scisse in piccoli frammenti volati li ed immesse nell’atmosfera, in assenza di un significativo danno termico.
Questa tecnica è in grado di correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo con eccezione delle presbiopia.

Nella PRK-ipermetropica si induce un incurvamento della parte centrale della cornea in modo da ottenere una lente convessa. Questo lo si ottiene attraverso l’ablazione di una zona anulare di tessuto alla periferia corneale. Il profilo di ablazione è costituito da tre zone principali: la zona centrale che comprende la porzione di cornea non ablata, la zona di transizione in cui si realizza un passaggio dalla zona centrale verso la periferia, e la zona periferica, sede effettiva della fotoablazione anulare e responsabile della correzione.


Nella PRK-miopica si induce un appiattimento della parte centrale della cornea lascando intatta la periferia, così facendo la cornea assumerà una forma a scodella di vario diametro in base al difetto. Il passaggio dalla zona ablata alla zona periferica avviene gradualmente  (con tecnica multi-zone) per evitare comparsa di “scalini”, causa di fenomeni di abbagliamento.
Nella PRK-astigmatica il trattamento chirurgico si esegue personalizzando la fotoablazione in base ai dati ottenuti la topografia corneale e si effettua applicando la fotoablazione di tipo ipermetropico o di tipo miopico su uno solo dei due meridiani corneali principali, in modo da ricondurre la superficie corneale da torica a sferica.
 
L'intervento con laser si svolge nel seguente modo:

  1. instillazione di alcune gocce di collirio anestetico;
  2. posizionamento del paziente su un lettino mobile al di sotto dell'apparecchio laser;
  3. applicazione di un piccolo divaricatore palpebrale;
  4. asportazione di una parte della sottile membrana superficiale della cornea (epitelio) mediante uno strumento smusso;
  5. "memorizzazione" del centro ottico dell'occhio da parte dell'eye-tracker, facendo fissare al paziente una piccola mira luminosa di colore rosso;
  6. trattamento laser vero e proprio:
    • in caso di miopia il laser agirà appiattendo la curvatura corneale riportando il fuoco dell'immagine sulla retina;
    •  in caso di ipermetropia il laser agirà accentuando la curvatura corneale riportando il fuoco sulla retina;
    • in caso di astigmatismo il laser agirà rimodellando la curvatura corneale irregolare rifocalizzando i punti focali multipli in un unico fuoco sulla retina;
  7. medicazione con colliri ed applicazione di una lente a contatto terapeutica; talvolta viene applicata una conchiglia protettiva o una benda.

Effetti collaterali a breve termine: dolore, sensazione di corpo estraneo, gonfiore delle palpebre, lacrimazione, fotofobia. Complicanze: infezioni corneali, ulcere.
Effetti collaterali a lungo termine: riduzione della visione scotopica (diurna), aumentata suscettibilità all’abbagliamento, visione di aloni intorno alle sorgenti di luce. Complicanze: ablazione eccentrica (decentramento), astigmatismo, necessità di ritrattamento.

Fig. 1<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia


Fig. 2<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia


Fig. 3<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia


Fig. 4<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia


Fig. 5<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia


Fig. 6<br>Lasik per miopia

Lasik per miopia


Fig. 7<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia


Fig. 8<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia


Fig. 4<br> Lasik per miopia

Lasik per ipermetropia


Fig. 5<br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia


Fig. 1<br> Lasik per miopia

Lasik per ipermetropia


Fig. 2<br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia


Fig. 3 <br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia


Fig. 6<br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia


Fig. 7 <br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia


Fig. 8<br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia



 

 

 

 

 

 


LASIK- Laser in situ Keratomileusis

In questa procedura si crea un flap, un lembo corneale costituito da epitelio-membrana di Bowman-stroma anteriore incernierato superiormente o nasalmente dello spessore di circa 160 nm generalemente ottenuto mediante l’utilizzo di un microcheratomo.
Il flap successivamente viene ribaltato esponendo il letto stromale sul quale agisce il laser fotoabla con gli stessi principi visti per la PRK: trattamento anulare per la correzione di ipermetropi, trattamento centrale per la miopia, trattamento su i meridiani principali nel caso di astigmatismo.
L’adesione biologica tra flap e stroma non rende necessaria l’applicazione di punti di sutura.
Rispetto alla PRK, la LASIK ha un recupero post-operatorio più veloce, meno doloroso, con minore incidenza di cicatrizzazione esuberante causa di opacità (haze). Le complicanze intra e post-operatorie sono prevalentemente relative alla creazione del lembo (dislocamento e pieghe del lembo, epitelizzazione dell’interfaccia).
L’orientamento attuale per la scelta della LASIK è di non trattare difetti particolarmente elevati data la necessità di creare un lembo di circa 160 nm che sottrae tessuto stromale utile su cui agire con la fotoablazione.
 
L'intervento di Lasik si svolge nel seguente modo:

  1. instillazione di alcune gocce di collirio anestetico;
  2. posizionamento del paziente su un lettino mobile al di sotto dell'apparecchio laser;
  3. applicazione di un piccolo divaricatore palpebrale;
  4. applicazione di un anello di suzione per l’esposizione della cornea al passaggio del microcheratomo per la preparazione del lembo (“Flap”);
  5. rimozione dell'anello di suzione;
  6. sollevamento del lembo mediante una spatola speciale;
  7. “memorizzazione” del centro ottico dell'occhio da parte dell'eye-tracker, facendo fissare al paziente una piccola mira luminosa di colore rosso;
  8. trattamento laser vero e proprio:
    • in caso di miopia il laser agirà appiattendo la curvatura corneale riportando il fuoco dell'immagine sulla retina;
    • in caso di ipermetropia il laser agirà accentuando la curvatura corneale riportando il fuoco sulla retina;
    • in caso di astigmatismo il laser agirà rimodellando la curvatura corneale irregolare rifocalizzando i punti focali multipli in un fuoco sulla retina;
  9. riposizionamento del lembo, asciugatura del bordo e dei margini del lembo;
  10. medicazioni con colliri, dimissione senza lenti a contatto o benda.

 

Fig. 1<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia

Fig. 2<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia

Fig. 3<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia

Fig. 4<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia

Fig. 5<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia

Fig. 6<br>Lasik per miopia

Lasik per miopia

Fig. 7<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia

Fig. 8<br> Lasik per miopia

Lasik per miopia

Fig. 4<br> Lasik per miopia

Lasik per ipermetropia

Fig. 5<br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia

Fig. 1<br> Lasik per miopia

Lasik per ipermetropia

Fig. 2<br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia

Fig. 3 <br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia

Fig. 6<br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia

Fig. 7 <br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia

Fig. 8<br>Lasik per ipermetropia

Lasik per ipermetropia


           

 

Il laser intrastromale a femtosecondi

Nell’ambito della chirurgia refrattiva è stata una vera e propria rivoluzione l’introduzione del laser a femtosecondi, un laser in grado di lavorare all’interno della cornea con la massima precisione e sicurezza realizzando in maniera traumatica delle microincisioni alla profondità desiderata.

Il laser a femtosecondi è un laser allo stato solido, ultraveloce, che emette una radiazione di lunghezza d’onda nell’infrarosso della durata di pochi femtosecondi, come il più noto yag laser, che però è più lento avendo una durata dello spot di picosecondi.
Come lo yag laser è un fotodisruttore, ovvero agisce con un’emissione di energia che induce la formazione di una bolla di plasma capace di separare le lamelle di un tessuto circostante.
La frequenza di emissione dello spot è variabile, nei vari laser, da 10 kHz a 60 fino a 200 kHz. Il femto second laser di IntraLase (IntraLase Corp., Irvine, CA, USA) ha subito nel tempo modifiche volte a perfezionare sempre più la propria performance passando da 15 a 30 e ora a 60 kHz di frequenza, rendendo il taglio sempre più uniforme data l’estrema vicinanza delle microbolle – microfori, che eseguono un piano di resezione simile, all’esame al microscopio elettronico, a una superficie piana.
Il software dell’IntraLase è molto versatile e permette di scegliere l’energia erogata e la distanza fra gli spots in modo da ottimizzare la penetrazione nei vari strati dello stroma corneale.
 
Il laser a femtosecondi ha un campo d’impiego molto ampio: oltre che nella LASIK, può essere adoperato anche in altri interventi di chirurgia corneale, come nei trapianti lamellari o a tutto spessore, nelle incisione arcuate, nell’impianto di anelli intrastromali per il cheratocono.
 
Nella LASIK permette di ottenere dei lembi con diametro e spessore programmabili per ciascun paziente, indipendentemente dalla curvatura e spessore corneale, eliminando gli effetti collaterali legati all’uso dei microcheratomi: tagli incompleti o irregolari.
 
Null’uso dei trapianti corneali a tutto spessore, il laser a femtosecondi offre la possibilità di scegliere la geometria del lembo da trapiantare e del letto ricevente con migliori risultati post operatori per quanto riguarda la cicatrizzazione e l’astigmatismo residuo, con più rapido recupero funzionale e migliore qualità visiva.
Per garantire ai pazienti massimi livelli di sicurezza il trattamento non viene eseguito in una comune “sala laser”, ma in una sala operatoria vera e propria, garantendo condizioni di sterilità e quindi riducendo notevolmente la probabilità di complicanze di tipo infettivo.