Distacco di retina

Il distacco di retina (DR) è una malattia grave e progressiva, che se non curata in tempo e in modo appropriato porta ad un deficit della vista importante e spesso irrecuperabile.
 
Consiste nella completa separazione della neuroretina dall’epitelio pigmentato retinico sottostante.

Esistono principalmente tre tipi di distacco di retina:

  • distacco di retina regmatogeno: causato dal passaggio di liquido dal corpo vitreo allo spazio sottoretinico attraverso una rottura retinica;
  • distacco di retina trazionale: conseguente alla formazione e contrazione di membrane vitreoretiniche tipiche ad esempio della retinopatia diabetica. Sono lesioni costituite prevalentemente da neovasi epiretinici anomali che tendono progressivamente (nel corso di mesi-anni) a contrarsi e a tirare la retina sulla quale poggiano distaccandola dal sottostante epitelio;
  • distacco di retina essudativo: secondario al passaggio di liquido dalla coroide allo spazio sottoretinico. A differenza dei precedenti, esso è localizzato.

Distacco di retina regmatogeno

Viene così indicata una condizione di distacco di retina che trova la sua causa in un “regma” cioè una vera e propria rottura della retina.
La rottura è una fissurazione che determina uno slaminamento degli strati retinici consentendo l’introduzione di liquido vitreale che scolla progressivamente la retina determinando un grave calo della vista.
 
Le rotture, fortunatamente, si trovano di solito nelle zone periferiche della retina e pertanto il distacco, quando si sviluppa, coinvolge dapprima le aree marginali e tende poi a progredire progressivamente verso il polo posteriore. Solo nei casi più gravi il distacco di retina può essere totale.
La rottura di retina può essere spontanea in qualsiasi momento della vita, ma riconosce alcuni fattori predisponenti come la miopia patologica, la pseudofachia, traumi penetranti o contusivi, la familiarità e un particolare fenomeno degenerativo del corpo vitreo che si chiama distacco posteriore di vitreo. Questa ultima evenienza è data dal fatto che il vitreo è un corpo gelatinoso può, per diverse cause, denaturarsi liquefacendosi: la porzione liquefatta non ha più aderenza con la parete interna della retina, si viene a creare uno spostamento della massa vitreale a carico della porzione ancora gelatinosa, spostamento che esercita una trazione sulla retina tanto da lacerarla.
Fortunatamente la grande maggioranza dei distacchi posteriori di vitreo non causano una rottura della retina e quindi non esitano in un distacco retinico.

Sintomatologia

Circa la metà dei pazienti riferisce una comparsa improvvisa di miodesopsie (le cosiddette “mosche volanti”), spesso accompagnate da fotopsie (visione di flash luminosi).
 
Con la progressione del distacco i pazienti riferiscono la comparsa di scotoma periferico “a tenda”, corrispondente alla zona opposta alla sede del distacco.

Diagnosi

La diagnosi di distacco di retina viene posta generalmente in base all’esame oftalmoscopico (del fondo oculare).
 
Oftalmoscopicamente è possibile rilevare la presenza nel corpo vitreo e/o nel segmento anteriore di aggregato do cellule pigmentarie.
La retina interessata dal distacco appare mobile e raggrinzita (si presenta liscia nei distacchi di lunga durata).
 
Qualora i mezzi diottrici (cornea, umore acqueo, cristallino, umor vitreo) non siano trasparenti, e quindi non consentano una buona visualità del fondo oculare è utile avvalersi dell’ecografia oculare.
 
In genere l’occhio interessato dal distacco presenta una pressione intraoculare minore rispetto all’altro occhio.

Trattamento

E’ superfluo dire che la prevenzione del distacco di retina è essenziale. Essa si basa su visite periodiche, soprattutto in presenza di sintomi e nei soggetti miopi che presentano un ulteriore fattore di rischio; l’esame del fondo dell’occhio può rilevare la presenza di rotture o aree di debolezza del tessuto retinico, che talora impongono un trattamento laser. Questo è mirato a circondare la zona a rischio con tante piccole bruciature atte a creare uno sbarramento della lesione, cioè a rinforzare la retina attorno alla rottura, prima che il liquido passi dietro la retina scollandola.
 
Una volta che il distacco di retina si è verificato, la terapia è prettamente chirurgica con lo scopo di ripristinare un riaccolamento tra la neuroretina e l’epitelio pigmentato retinico.
Attualmente esistono tre differenti procedimenti chirurgici:

  • il cerchiaggio e/o piombaggio sclerale
  • la vitrectomia
  • la retinopessia con gas

Il riaccollamento si ottiene circa nel 90% dei casi, ma il recupero funzionale dipende in gran parte dall’interessamento o no della macula.
 
ll cerchiaggio e/o piombaggio sclerale è ancora oggi la terapia chirurgica più utilizzata in caso dei distacchi retinici regmatogeni. Il trattamento di effettua localizzando e poi trattando con il freddo (crioterapia) le rotture della retina, associandovi un cerchiaggio circonferenziale o a settore (piombaggio) mediante una bandelletta o una spugna di silicone. Questo crea una introflessione della retina nella zona della rottura chiudendo il foro.
Allo scopo di evacuare il liquido sottoretinico che ha creato il distacco  si attua una puntura nella zona in cui il distacco è più bolloso.

Questo schemino illustra i principi di base della chirurgia episclerale. Si vedono il cerchiaggio, un blocco sottoposto (in celeste) ed un blocco radiale (in verde).
In questo caso, il blocco è stato modellato con una incisione in modo da non comprimere la vena vorticosa (freccia).

La vitrectomia nel distacco regmatogeno viene effettuata soprattutto se presenti trazioni vitreali od emorragie vitreali. L’intervento si effettua ab interno, entrando cioè nell’occhio, mediante degli appositi strumenti si scollano e si tagliano tutte le aderenze e al termine dell’intervento si introducono dei gas o dell’olio di silicone con lo scopo di tenere ben distesa ed attaccata la retina.

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La retinopessia con gas non è più molto utilizzata negli ultimi anni e si effettua talvolta per rotture singole localizzate nei settori retinici superiori. L’intervento è ambulatoriale e si inietta nel vitreo una bolla di gas; dopo pochi giorni si può intervenire o con il laser o con una criopessia per bloccare la rottura retinica. Il vantaggio della facilità della procedura viene spesso vanificato dagli scarsi risultati, dal fastidio di dover assumere una particolare posizione della testa per 7-10 giorni e dalle infiammazioni vitreali frequenti.

Distacco di retina tradizionale

È causato da trazioni esercitate da membrane fibrose o fibrovascolari nel vitreo sulla retina, distaccandola. La retina distaccata appare liscia e immobile.
La causa più comune è la retinopatia diabetica proliferante; in questi casi crescono vasi anomali (neovasi) sulla superficie della retina che si aggettano nel corpo vitreo, causando spesso emorragie che intorbidano la vista.
Talvolta le trazioni possono causare rotture retiniche, provocando un distacco retinico regmatogeno:in tal caso la retina appare corrugata e mobile.
 
La terapia del distacco di retina trazionale è sempre chirurgica.
Si esegue una vitrectomia e "peeling", cioè una asportazione, delle membrane neoformate e tamponamento interno con gas e olio di silicone.
Nei casi di distacco retinico trazionale associato a rotture retiniche può essere indicata una combinazione di vitrectomia e piombaggio sclerale.
In caso di retinopatia diabetica proliferante si dovrà poi eseguire un trattamento laser diffuso delle aree ischemiche per prevenire recidive della malattia.

Il distacco di retina essudativo e sieroso

È un sollevamento della neuroretina secondario ad accumulo di fluido sottoretinco in assenza di rotture retiniche e significative trazioni periferiche.
Tipicamente la falda di fluido sottoretinico si sposta per gravità con i movimenti oculari e delle testa.
I distacchi sierosi sono secondari a numerose malattie quali la malattia di Coats, la corioretinopatia sierosa centrale, le neoplasie primitive o secondarie della coroide, la sclerite posteriore e la degenerazione maculare legata all’età essudativa.


La sintomatologia associata ed i segni clinici sono molteplici e correlati con la patologia oculare sottostante.
 
Si riconoscono tre meccanismi patogenetici alla base del distacco retinico sieroso:

  • un aumento del flusso di liquidi nello spazio sottoretinico;
  • un ostacolo al deflusso di liquido che normalmente avviene in senso antero-posteriore;
  • rottura della barriera emato-retinica.

In tali casi, per una accurata diagnosi, si impone, oltre ad un attento esame oculistico, anche una ecografia ed una fluorangiografia, meglio se accompagnata da una angiografia con verde di indocianina. Il trattamento e la prognosi sono quelli della malattia di base.