Foro Maculare

Con il termine di foro maculare si intende un difetto dello spessore del tessuto retinico in regione maculare.

Nella maggioranza dei casi si parla di FORO MACULARE IDIOPATICO, cioè non riconducibile a precedenti patologie oculari o a episodi traumatici (contusivi o chirurgici), per i quali si parla invece di FORO MACULARE SECONDARIO (come ad esempio in edema maculare cistoide in corso di  retinopatia diabetica).

Epidemiologia 

I fori maculari insorgono generalmente nella sesta-settima decade di vita con una incidenza doppia nel sesso femminile.
Nel 10- 20 % dei casi sono bilaterali (cioè coinvolgono entrambi gli occhi). 

Patogenesi

Si ritiene che il foro maculare idiopatico sia causato da trazioni vitreo-maculari in senso antero-posteriore.
Sappiamo infatti che il corpo vitreo tendendo a colliquarsi con il progredire dell’età, con un raggrizzimento del guscio esterno, può esercitare delle trazioni sulla retina che lo accoglie, e nei casi in cui la forza trazionale si esplica specialmente a livello della regione maculare, in occhi predisposti, si può formare un foro maculare.

Sintomatologia e quadro clinico

I pazienti lamentano una diminuzione dell’acuità visiva, variabile a seconda dello stato evolutivo della malattia.
Spesso inoltre possono essere riferite metamorfopsie o uno scotoma centrale.
 
Il difetto può coinvolgere lo spessore retinico per intero (foro maculare completo ) o in parte (foro lamellare, foro maculare incompleto, pseudoforo).
La classificazione di Gauss in questo senso può essere utile nell’interpretazione dei reperti dell’esame oftalmoscopico. Si distinguono quattro stadi:
 

  • stadio I: è caratterizzato da una degenerazione cistica intraretinica a livello foveale, senza alterazione dei fotorecettori. All’esame del biomicroscopio è possibile osservare un piccolo punto (o un anello) giallastro con perdita nel normale profilo foveale.
  • Stadio II: se la trazione vitreo-maculare persiste un foro di stadio I può evolvere verso uno stadio II, nel quale si osserva una difetto del tessuto retinico neurosensoriale (< 400 μm) di varia forma: rotondo o a mezza luna.
  • Stadio III: il foro è costituito da un difetto a tutto spessore (> 400μm) con un sollevamento della retina ai margini della lesione associato spesso a degenerazione cistica intraretinica.
  • Stadio IV: il foro presenta le stesse caratteristiche dello stadio III ma la corticale (il guscio esterno) del corpo vitreo è completamente separata.

 

Simulazione di alterazione della visione centrale
Simulazione di impossibilità nella lettura

 

Con pseudo-opercolo di vitreo addensato

 

Diagnosi

L’esame biomicroscopico effettuato consente spesso di porre diagnosi.
 
La Fluorangiografia retinica dal secondo stadio in poi può evidenziare una iperfluorescenza centrale per un’atrofia dell’epitelio pigmentato retinico alla base del foro.
 
L’esame più utile nella diagnosi e nel follow-up dei fori maculari è la tomografia a coerenza ottica (OCT).
Esso permette infatti di misurare oltre lo spessore retinico, anche il diametro del foro e di valutare i rapporti tra il vitreo e la retina. 

Trattamento 

Circa il 50% dei casi di fori maculari allo stadio I si risolvono spontaneamente .
 
Negli stadi seguenti l’unico trattamento è di tipo chirurgico, mediante la vitrectomia.
Con una strumentazione adeguata di alta microchirurgia si penetra all’interno della cavità vitrea, e utilizzando il microscopio operatorio, si procede a rimuovere parte del vitreo stesso e si provvede a eliminare la maggior parte delle trazioni vitreali implicate, onde permettere al foro maculare di richiudersi.
Alla fine dell’operazione, effettuata per lo più in anestesia locale, si immette del gas (SF6C3F6) o dell’olio di silicone che aiutano e consentono al tessuto retinico di cicatrizzarsi e di richiudere il foro stesso. Il gas si riassorbe autonomamente in qualche settimana, mentre l’olio di silicone va rimosso con un secondo intervento chirurgico.
 
Il successo anatomico (cioè la chiusura del foro) è nel 90% dei casi, mentre il risultato dal punto della funzionalità visiva dipende dalla durata della patologia (gli interventi con migliori risultati sono quelli  entro i 6 mesi dalla perdita visiva).
Le complicanze legate all’intervento sono :

  • formazione, o eventuale acceleramento del processo di formazione, della cataratta;
  • rotture retiniche e/o distacco di retina;
  • riaperture tardive dei fori
  • endoftalmiti.

Qualora il foro maculare sia ormai evoluto, abbia cioè intaccato tutti gli strati retinici senza risparmio dei fotorecettori, la vitrectomia potrebbe essere inutile e venir quindi sconsigliata dall’oculista.