La Cataratta

La cataratta è una opacizzazione del cristallino, usualmente progressiva ed irreversibile, che porta alla perdita della funzionalità visiva con implicazioni mediche, sociali ed economiche.

Essa risulta essere nei Paesi industrializzati una delle maggiori cause di cecità, mentre nei Paesi in sviluppo ne è la causa principale.

Per quanto riguarda i fattori di rischio, è controverso se davvero molti di questi abbiano un ruolo veramente incisivo nell’insorgenza.
Premesso ciò, un fattore di rischio frequentemente associato alla comparsa della cataratta è l’esposizione alle radiazioni. Il tempo necessario perché essa si sviluppi è in rapporto alla dose, al tempo di esposizione oltre che all’età del soggetto. Ad esempio sono assai frequenti le cataratte nei soggetti che per motivi professionali sono esposti al calore (e quindi alle radiazioni infrarosse); è il caso dei soffiatori di vetro, dei fornai.
È possibile inoltre che si sviluppi una cataratta a seguito di traumi penetranti o di  traumi contusivi o a seguito di terapie farmacologiche (ad esempio l’uso prolungato di steroidi).
 
Essenzialmente esistono due forme di cataratta: quella del bambino e la più comune cataratta senile.
 
La cataratta del bambino è definita congenita se l’opacità del cristallino è già presente alla nascita, infantile se invece le opacità insorgono durante il primo anno di vita, tuttavia i due termini spesso si sovrappongono.
È una patologia che riguarda lo 0,4% dei neonati e usualmente si presenta bilaterale (cioè in entrambi gli occhi).
A causarla possono intervenire numerosi fattori: infezioni intrauterine (virus della rosolia, infezione da toxoplasma, da citomegalovirus, da herpes virus); assunzione di farmaci durante il periodo gestazionale, disordini metabolici del neonato (ipocalcemia, galattosemia) o alterazioni cromosomiche (trisonomia 21, trisonomia 13,…).
Il segno più frequente che denuncia la presenza di una cataratta congenita è l’aspetto biancastro delle pupilla (leucocoria), ulteriori segni possono essere uno strabismo (soprattutto nei casi in cui la cataratta sia presente in un solo occhio) oppure oscillazioni ritmiche dell’occhio (nistagmo) (più frequente se la cataratta è presente in entrambi gli occhi).
 
Tuttavia circa il 90% di tutte le cataratte sono rappresentate dalla forma  di cataratta senile o correlata all’età, che insorge solitamente dopo i 50 anni.
Come il nome suggerisce, l’età è il principale fattore di rischio, anche se altri fattori come quelli ambientali, metabolici o generici possono avere un effetto cumulativo.

La cataratta senile di solito viene classificata in relazione alla sede dell’opacizzazione.

   cataratta corticale: è la forma più frequente.
     La sintomatologia più ricorrente per questo tipo è una riduzione dell’acuità visiva con una particolare penalizzazione della visione per vicino, a cui spesso si associa la sensazione di abbagliamento da fonti luminose  puntiformi e intense (come i fari delle automobili) più accentuata nella visione crepuscolare o notturna.
     Questa forma di cataratta può presentarsi sia come una opacizzazione della corteccia anteriore che di quella posteriore o più frequentemente di entrambe. Le opacità, che originano dalla periferia del cristallino con direzione centripeta (verso il centro) possono coinvolgere il tutto cristallino o solamente alcuni settori.
 
-   cataratta sottocapsulare:
     In questa forma la compromissione dell’ acuità visiva è più forte dal momento che la sede dell’opacità è molto vicina al punto di messa a fuoco dell’immagine. Anche in questo caso la visione per vicino viene particolarmente penalizzata ma diversamente dal caso precedente la visione crepuscolare può essere sufficientemente buona e l’abbagliamento è invece diurno.
     La opacità di questo tipo di cataratta può interessare la porzione posteriore sottocapsulare del cristallino, con esordio in corrispondenza del polo posteriore e successiva propagazione centrifuga (verso la periferia).
 
-   cataratta nucleare: è l’opacità del nucleo del cristallino adulto.
     I sintomi legati alla comparsa di una cataratta di questo tipo sono legati invece ad una miopizzazione con conseguente riduzione della visione per lontano, più marcata in condizioni di bassa illuminazione (condizioni mesopiche).

esempio di cataratta nucleare

Simulazione della penalizzazione della visione per lontano causata da cataratta
 
 
-   cataratta ipermatura:
     Con questo termine si indica una situazione di totale opacizzazione del cristallino accompagnata da un passaggio di materiale proteico in camera anteriore derivante da processi degenerativi del sacco capsulare del cristallino.
     In tale condizione è probabile l’eventuale comparsa di un glaucoma cosiddetto facolitico e di una uveite (detta facoanafilattica).
 
 
 
Quali sono esami utili in sospetto di cataratta?
Al fine di consigliare adeguatamente il paziente è necessario valutare il quadro clinico nel suo complesso, ad esempio comprendere se l’entità dell’opacizzazione del cristallino è compatibile con il calo della vista, se ci siano altre patologie oculari concomitanti, se è prevedibile un buon recupero in seguito all’intervento chirurgico.
Ecco perché è essenziale una accurata visita oculistica: con misurazione della vista per lontano e per vicino, con osservazione al biomicroscopio e spesso può essere utile anche un esame del campo visivo per valutare ulteriormente l’eventuale deficit visivo. 

Quali sono le indicazioni terapeutiche?

Ad oggi non esiste un trattamento medico per la cataratta che possa prevenire l’insorgenza, ritardare l’evoluzione o ridurre le implicazioni visive; l’unico trattamento è quello chirurgico.
 
Con le nuove tecniche chirurgiche è cambiata anche l’indicazione per la chirurgia. Infatti il concetto di “maturazione della cataratta” è da considerarsi non più così valido: l’intervento non deve essere ritardato troppo perché la cataratta può indurre danni anche all’occhio, come un attacco acuto di glaucoma (dovuto a chiusura dell’angolo irido-corneale).
Inoltre proprio una cataratta non troppo densa consente un intervento più semplice e veloce.
 
È l’oculista che si orienta per l’indicazione chirurgica, valutando l’impedimento che la cataratta comporta alle attività del paziente (occupazione, abitudini di vita,…) unitamente a criteri più prettamente medici, come il rischio di una cataratta ipermatura o di una sublussazione del cristallino. Tenendo di conto, ad esempio, che una riduzione della visione oltre a rendere più difficoltose le attività quotidiane può aumentare il rischio di cadute, particolarmente pericolose nelle persone anziane.
 
Con le moderne tecniche non c’è un limite d’età: gli interventi vengono eseguiti per lo più in anestesia locale o topica  e consentono una immediata possibilità di muoversi dopo l’intervento e una rapidissima riabilitazione visiva.

L’intervento chirurgico 

La tecnica attualmente in uso è la cosiddetta facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare (IOL) pieghevole.
 
L' intervento dura circa mezz'ora ed è totalmente indolore, l’anestesia utilizzata di solito è locale: non più mediante iniezioni peribulbari o retrobulbari ma per lo più con colliri anestetici eliminando tutti i fastidi legati alla anestesia locale, eliminando la necessità di bendare l’occhio operato e consentendo un recupero visivo rapidissimo , riducendo quindi al minimo la necessità di assistenza post operatoria.
L’esperienza ci ha insegnato la grande importanza della corretta valutazione di quale potrà essere la collaborazione del paziente durante l'intervento, sarà questo il parametro fondamentale nella decisione del tipo di anestesia, più importante del tipo di cataratta che ci troviamo di fronte o di qualunque altra considerazione
Il paziente viene assistito dall’anestesista che monitorizza il cuore, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e lo stato generale.
 
Usualmente la tecnica prevede una incisione limbare della cornea di crica 3mm, ma è stata introdotta una tecnica di incisione mono o bimanuale che dà il modo di effettuare una incisione larga solo 1.2-1.9 mm.
 
La parte anteriore della capsula del cristallino (una sorta di involucro della lente) viene rotta e asportata secondo una linea circolare continua (capsuloressi) che crea una apertura circolare.
 
A questo punto si procede con la rimozione del nucleo del cristallino mediante la facoemulsificazione, ossia frammentazione ed aspirazione della parte centrale del nucleo del cristallino.
Comunemente vengono utilizzati strumenti che utilizzano gli ultrasuoni per emulsificare i nuclei più consistenti, l’ultima generazione di apparecchi permette l’applicazione di ultrasuoni ad oscillazione anche laterale (OZil® Torsional) con riduzione dei tempi.
Per i nuclei più morbidi è stata introdotta una tecnica che utilizza l’acqua (Aqualase®) meno aggressiva e invasiva rispetto agli ultrasuoni: un getto di acqua calda scioglie il nucleo cristallino è meno invasivo rispetto alle vibrazioni ultrasoniche.

facoemulsificazione del cristallino con ultrasuoni

Infine viene inserito attraverso l’incisione corneale il cristallino artificiale, che consiste in una piccola lente intraoculare (IOL) di plastica pieghevole perfettamente tollerata e che non comporta fenomeni di rigetto.
La lente viene posizionata accuratamente centrata e le anse di sostegno posizionate simmetricamente.

inserimento della IOL pieghevole

Negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi materiali e nuovi modelli di cristallino artificiale pieghevole con delle caratteristiche diverse e varie.


 
-   Con poca differenza di costo, sono a disposizione cristallini artificiali ad ottica pseudoaccomodativa che consentono nel 70-80% dei casi di leggere senza la necessità di usare occhiali; possono essere necessari occhiali per il lavoro al computer o per mezza distanza (60-70cm).
La parte centrale della lente ha la correzione ottica per la visione per vicino ( con un risultato pari a una lente di circa 3 diottrie) mentre la parte periferica la ha la gradazione per la visione per lontano.
I risultati migliori si ottengono dopo qualche mese di adattamento alle nuove capacità visive e quando entrambi gli occhi sono stati operati. Il candidato ideale è il paziente che desidera una visione dinamica senza l'incombenza di cercare continuamente l'occhiale per lettura.

Oltre alle lenti multifocali sono disponibili anche lenti (IOL Toriche) in grado di correggere o diminuire l’astigmatismo presente consentendo una sempre maggior indipendenza dagli occhiali.
 Calcolo del posizionamento di un cristallino artificiale torico per la correzione dell’astigmatismo corneale
 
-  I cristallini di ultima generazione contengono anche uno speciale filtro che attenua i raggi luminosi nello spettro del blu (come fanno i cristallini naturali) in modo da evitare, il più possibile, eventuali danneggiamenti alla retina dai raggi ultravioletti. Essi sono indicati particolarmente utili nei pazienti con degenerazione maculare.

Dopo l'intervento

Il decorso post operatorio prevede una terapia con collirio antibiotico-cortisonico ed un antibiotico in compresse. Il collirio andrà instillato per 15-20 giorni circa. Il recupero visivo diventerà evidente sin dal giorno successivo l'intervento. Non vi sono particolari restrizioni comportamentali a parte l'ovvia avvertenza di non strofinare l'occhio operato con le mani.

Complicanze ed effetti collateralli possibili

Qualunque atto chirurgico può generare degli effetti collaterali più o meno frequenti:

  • Imprecisione calcolo del cristallino artificiale (è una formula di calcolo approssimato con margini di errore anche elevati) con necessità di utilizzo di occhiali correttivi.
  • Visione di riflessi luminosi particolari in certe condizioni di luce (dovuti alla alta riflettività luminosa della lente artificiale)
  • Visione di macchioline, corpuscoli, aloni, ombre o appannamenti transitori, dovuti al distacco posteriore del vitreo oppure alle impurità galleggianti nel gel vitreale posto all'interno dell'occhio (prima erano nascosti dall'opacità della cataratta)
  • Bruciore, lacrimazione, sensazione di fastidio all'occhio, sensazione di corpuscoli nell'occhio sono sintomi prevalentemente dovuti alla scarsa protezione del film lacrimale
  • Discomfort visivo causato dalla forte differenza di visione tra l'occhio operato e l'altro con cataratta ancora da operare.
  • Arrossamenti oculari saltuari
  • Necessità di utilizzare occhiali da lettura se il paziente era diventato miope a causa della cataratta

 
Complicanze rare ma possibili:

  • Endoftalmite, è una grave infezione endoculare con possibile compromissione visiva.
  • Uveite, è una infiammazione interna dell'occhio dovuta ad una particolare reattività.
  • Distacco di retina, dovuto ad una particolare debolezza della retina
  • Peggioramento di una degenerazione maculare già presente ma non diagnosticabile completamente a causa della cataratta.
  • Glaucoma, un aumento della pressione endoculare non presente prima dell'intervento.

Non esiste chirurgia senza possibili effetti collaterali o complicanze, per questo motivo la decisione di effettuare l'intervento nasce dalla corretta valutazione del grande vantaggio visivo che otterrà il paziente rispetto al piccolo rischio di complicanze che correrà.

La cataratta può riformarsi?

Esiste una cosiddetta cataratta secondaria o posteriore che non è una cataratta vera e propria. a formazione di questa è legata al fatto che normalmente nell’intervento di sostituzione del cristallino viene lasciata in sede la capsula del cristallino, una sorta di “buccia” sottilissima all’interno della quale si inserisce il cristallino artificiale.
Il sacco capsulare posteriore con il tempo può perdere trasparenza e può simulare i sintomi di una cataratta vera e propria: visione sfuocata, alterazione nella visione dei colori con predominio dei toni giallognoli, cattiva qualità nella visione notturna, frequenti abbagliamenti, assenza di dolore.
Per risolvere questo problema non è necessario un nuovo intervento chirurgico ma un trattamento laser ambulatoriale chiamato capsulotomia YAG laser.
Lo Yag Laser è un laser, detto a “stato solido”, che serve per curare alcune malattie degli occhi. La sua peculiarità consiste nel distruggere il tessuto bersaglio e per questa caratteristica è detto “laser fotodistruttivo”.
Nel caso di cataratta secondaria tramite esso si procede a bucare la parte posteriore della capsula divenuta opaca, creando una via di passaggio per la luce: in tal modo si può eliminare l’appannamento visivo ripristinando la trasparenza dei mezzi diottrici.

L’intervento è ambulatoriale.

L’occhio da trattare viene anestetizzato temporaneamente con gocce di anestetico locale e viene applicata una lente a contatto particolare.
In seguito l’oculista utilizza un puntatore che colpisce con il laser le strutture che devono essere trattate.
Al termine del trattamento il paziente viene medicato con un collirio antinfiammatorio e successivamente dimesso, per poi tornare a farsi controllare dal medico oculista nei giorni successivi.
L’effetto collaterale più frequente, che si risolve spontaneamente nell’arco di pochi giorni, può essere un arrossamento dell’occhio causato dalla lente a contatto utilizzata durante il trattamento. Durante il trattamento il paziente può sentire un leggero fastidio o si possono verificare dei lievi sanguinamenti che in genere si risolvono nell’arco di pochi minuti.