La retinopatia diabetica

Il Diabete Mellito (DM) è un disordine del metabolismo dei glicidi (zuccheri) causato da una insufficienza assoluta o relativa di insulina.
Di questo disordine esistono due forme:

  • diabete di tipo insulino-dipendente (tipo I): diagnosticato generalmente prima dei 40 anni, è presente un deficit assoluto di insulina e rappresenta circa il 10% dei casi;
  • diabete non insulino-dipendente (tipoII): diagnosticato generalmente dopo i 40anni  ed è caratterizzato da una resistenza periferica all’insulina; rappresenta circa il 90%.

Il diabete mellito provoca numerose complicanze sistemiche a lungo termine, tra cui la RETINOPATIA DIABETICA, complicanza conseguente allo stato di microangiopatia presente in questo disordine.

L’incidenza della retinopatia diabetica è comunque correlata a con la qualità del controllo glicemico e soprattutto con la durata della malattia.
Il 90% dei pazienti affetti da diabete di tipo I presentano retinopatia a 15-20 anni dalla diagnosi con un’insorgenza dopo 5 anni dalla diagnosi, mentre più del 60% degli affetti del tipo II presentano un certo grado di retinopatia diabetica in concomitanza con l’insorgenza del diabete stesso.

Quadro clinico

Negli stadi iniziali la retinopatia è generalmente asintomatica.
Con la progressione della malattia sistemica e con l’approfondirsi dei danni oculari, il paziente va incontro a una riduzione dell’acuità visiva di entità variabile.
 
All’esame oftalmoscopico, fondamentale per la diagnosi e per il monitoraggio della malattia, è possibile riscontrare nei vari stadi della malattia:

  • microaneurismi: piccole dilatazioni dei capillari osservabili all’esame oftalmoscopico come piccoli punti rossi a ridosso dei capillari stessi;
  • microemorragie: macchie rosse più o meno estese a forma di fiamma se superficiali o puntiformi se più profonde, sono dovute sostanzialmente a rottura di microaneurismi;
  • essudati: chiazze bianco-giallastre consistenti per lo più in accumuli di sostanze lipidiche e proteiche fuoriuscite dai capillari; possono essere duri a margini netti oppure soffici o cotonosi;
  • edema retinico: causa principale di riduzione della vista e si forma a causa dell’accumulo di liquido contenente proteine e lipoproteine;
  • neoformazioni vasale: nuovi vasi si formano e per la loro fragilità facilmente si rompono causando emorragie retiniche  o vitreali (se i vasi hanno invaso il vitreo).

Classificazione

La retinopatia diabetica viene classificata in base alle lesioni presenti e a seconda che le alterazioni oculari superino o meno la membrana limitante interna. In particolare si distingue:
 

  • retinopatia diabetica semplice o non proliferante (RDNP): all’esame oftalmoscopico si osservano microaneurismi, microemorragie ed essudati duri che comunque non oltrepassano la membrana limitante interna;
  • retinopatia pre-proliferante (RDPP): all’esame oftalmoscopico si osserva una comparsa di essudati cotonosi che indicano un aggravamento delle lesioni ischemiche causato da occlusioni di più capillari. In seguito  a ciò si osservano meccanismi compensatori, quali: anomalie del calibro dei vasi, tortuosità venose, produzione di fattori angiogenetici che conducono alla formazione di nuovi vasi;
  • retinopatia proliferante (RDP): è caratterizzata da lesioni fibrovascolari che oltrepassano la membrana limitante interna e costituisce la causa più frequente di severa riduzione visiva nei pazienti diabetici. Si presenta con la formazione di neovasi inizialmente sottili ma che successivamente aumentano di dimensioni. Il corpo vitreo costituisce un’impalcatura per la crescita dei neovasi e se parzialmente distaccato può determinarne un rapido accrescimento ed un sanguinamento. Infatti la contrazione fibrovascolare, associata alla trazione del vitreo può determinare la rottura dei neovasi con conseguente emorragia vitreale che può persistere per molti mesi.

Altra conseguenza temibile della neovascolarizzazione è il distacco di retina sia regmatogeno che non regmatogeno.

Diagnosi ne test strumentali

Durante la visita oculistica, lo specialista provvede ad esaminare la parte centrale della retina con l’oftalmoscopio, uno strumento che, grazie a un sistema di lenti, rende possibile l’osservazione diretta della retina.


Un esame fondamentale nella diagnosi delle retinopatie è l’esame fluoroangiografico retinico in quanto permette di studiare dettagliatamente la circolazione sanguigna della retina e della coroide, che è una specie di spugna vascolare posta al di sotto della retina stessa. L’esame permette di valutare le iniziali alterazioni retiniche e di accertare la presenza di aree ischemiche (prive di circolazione sanguigna e quindi sprovviste di ossigeno) fornendo, inoltre, le indicazioni indispensabili al trattamento laser. Al paziente viene iniettata nel braccio una sostanza colorante (la fluorescina) che raggiunge in pochi secondi la circolazione retinica: i capillari e le strutture retiniche sono osservate attraverso un fluorangiografo e fotografate mediante un’apparecchiatura dotata di filtri particolari.

La tomografia ottica a coerenza (OCT) è una metodica non invasiva che costituisce un utile complemento agli esami già citati, consentendo di quantificare l’entità dell’edema maculare e di individuarne l’eventuale componente trazionale.

 

Trattamento e terapia 

Terapia medica.

La prima forma di trattamento per la retinopatia diabetica consiste nel miglior controllo possibile della glicemia, così come anche l’ipertensione arteriosa e l’insufficienza renale dovrebbero essere controllate nella maniera più efficace possibile.
 
Sono in corso sperimentazioni cliniche sulla possibilità di impedire l’evoluzione della retinopatia non proliferante nella forma proliferante, bloccando farmacologicamente l’attivazione dei fattori che stimolano la formazione di nuovi vasi sanguini, in particolare il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).  Esso è il principale induttore dell’angiogenesi ed è una famiglia di proteine glicosilate a  basso peso molecolare ed è in particolare il VEGF 165 il responsabile principale della neovascolarizzazione retinica patologica.
La somministrazione per via vitreale di antiangiogenici consente l’impiego efficace di concentrazioni minime con riduzione significativa degli effetti collaterali a livello sistemico dell’organismo.

I principali antiangiogenici sono:

  • TRIAMCINOLONE ACETONIDE
  • RANIBIZUMAB (LUCENTIS®)
  • PEGAPTANIB SODICO (MACUGEN®)

 

 

 

Lucentis

Si tratta di un frammento dell’anticorpo originario anti-VEGF. Le sue caratteristiche sono quelle di bloccare tutte le diverse forme (isoforme) del VEGF.. Dal 1 Gennaio 2009 disponibile in Fascia H a totale carico del SSN solo per i nuovi casi con visus maggiore o uguale a 2/10.

Macugen

Il Macugen è un aptamero, cioè un piccolo frammento di RNA sintetico, con conformazione tridimensionale e altamente specifica, che si lega ad una sola delle quattro isoforme del VEGF, la 165, impedendone il legame con il proprio recettore. I risultati delle sperimentazioni cliniche hanno dimostrato che il Macugen è in grado di ridurre il rischio di perdita visiva rispetto al gruppo di controllo. Dal 1 Gennaio 2009 disponibile in Fascia H a totale carico del SSN solo per i nuovi casi con visus maggiore o uguale a 2/10.

INIEZIONI INTRAVITREALI DI FARMACI ANTIANGIOGENETICI NON REGISTRATI (OFF-LABEL) 

Avastina

L’Avastina è un anticorpo monoclonale che blocca tutte le isoforme del VEGF. Il farmaco è registrato per essere iniettato per via endovenosa nel trattamento dei tumori metastatici del colon retto in associazione alla chemioterapia.
L’Avastina non è registrato per essere iniettato all’interno dell’occhio e quindi non ha una indicazione nel trattamento della degenerazione maculare legata all’età essudativa. Nonostante questo l’utilizzo intraoculare di questo farmaco nel trattamento della degenerazione maculare legata all’età essudativa così come di altre malattie neovascolari ed edematose della retina sta dilagando in tutto il mondo.

 

Laser terapia e crioterapia.


Il trattamento laser panfotocoagulativo (PRP) e il trattamento dell’edema maculare si sono rivelati efficaci nel ridurre significativamente il rischio di perdita visiva grave.

  • La panfotocoagulazione laser viene di norma effettuata con una lente a contatto dopo anestesia topica e consiste nell’applicazione di 1200-2000 spot del diametro di 500 µm con la lente di Goldmann, della durata di 0,1 sec e con una potenza tale da indurre uno sbiancamento retinico. Con questa tecnica si cerca l’ablazione della retina ischemica periferica e medio-perifrica. In genere dopo 3 mesi dal trattamento si apprezza nella maggioranza dei casi una regressione dei neovasi.
  • Il trattamento dell’edema maculare con fotocoagulazione laser consiste nel trattare tutti i microaneurismi con fotocoagulazione focale e nel trattare le aree più estese di edema diffuso con una schema “a griglia”. Vemgono applicati spot del diametro di 100-200 µm.
  • La crioterapia retinica periferica può essere una valida alternativa al trattamento panfotocogulativo, qualora questo non sia eseguibile per opacità dei mezzi diottrici.

 

Trattamento chirurgico

Qualora siano presenti :

  • distacco retinico trazionale ( che avviene quando le aderenze di tessuto fibroso cicatriziale tra vitreo e retina si ritrae);
  • edema maculare secondario a trazione retinica o epiretinica;
  • imponente emorragia vitreale coinvolgente la regione maculare, che non tende a risolversi spontaneamente è indicata la vitrectomia.

Essa consiste nell’asportazione chirurgica del corpo vitreo tramite una sonda inserita nella camera vitreale che seziona ed aspira il vitreo in modo tale da rimuovere io sangue vitreale ed eliminare le membrane di adesione tra retina e vitreo. Quindi l’umore vitreo viene sostituito per lo più com olio di silicone che lasciato nell’occhio distende la retina.

Altre complicanze oculari del diabete mellito

La sensibilità corneale si riduce in rapporto alla durata del diabete e alla gravità della retinopatia diabetica, per cui spesso i pazienti diabetici sono più soggetti alle abrasioni  corneali.
 
Nei pazienti con retinopatia diabetica proliferante spesso è possibile apprezzare la presenza di neovasi a livello dell’iride (neovascolarizzazione iridea)  fattore che frequentemente può causare il cosiddetto glaucoma neovascolare.
 
Nei soggetti diabeti il rischio di cataratta è da 2 a 4 volte superiore a quello dei soggetti normali, probabilmente in seguito ad alterazioni strutturali del cristallino indotte dalla iperglicemia.
 
La papillopatia diabetica caratterizzata da un edema del disco ottico è un’altra evenienza possibile che generalmente si risolve spontaneamente.