La Visita ortottica

Con il termine ortottica si comprende qualsiasi procedimento terapeutico atto a eliminare una anomalia dell’apparato neuromuscolare dell’occhio con le alterazioni sensoriali che ne derivano (diplopia, confusione, soppressione).
 
A tal fine è compito dell’ortottica di collaborare molto efficacemente alla diagnosi di un’alterazione dell’apparato binoculare.
 
La parte diagnostica eseguita dall’ortottista è altrettanto importante giacché è in grado di porre una diagnosi esatta dell’anomalia, senza la quale l’eventuale trattamento chirurgico procederebbe alla cieca trascurando completamente la parte funzionale.
 
“l’ortottica insegna ai fanciulli e agli adulti l’arte di servirsi correttamente degli occhi” (J.Lancaster).
 
Essa mira a stabilire o a ristabilire una confortevole normale visione binoculare, eliminando ambliopia e soppressione, procurando un valido potere di fusione e stereopsi (il senso della tridimensionalità garantito solo da una buon sistema visivo).
 
L’ortottica esplica il suo benefico potere non solo nei casi di strabismo manifesto ma anche di strabismo latente, così pure nell’insufficienza di convergenza si ottengono ottimi risultati.
 
I principali esami eseguiti durante una visita ortottica sono:
 
Il cover test (CT): è un metodo obiettivo, accurato, di facile esecuzione, fondamentale nell’esame degli squilibri neuromotori dell’occhio. Mediante l’occlusione (una schermatura) diretta di uno stesso occhio (CT monolaterale) o alternata di entrambi gli occhi (CT alternante) rispetto ad una mira di fissazione, osservando eventuali movimenti degli occhi è possibile determinare se esiste uno strabismo latente o manifesto (esoforie-tropie/exoforie-tropie).
In base alla direzione del movimento si definirà il tipo di strabismo:

  • naso-temporale: esodeviazione
  • temporo-nasale: exodeviazione
  • dall’alto verso il basso: ipertropia
  • dal basso verso l’alto: ipotropia
  • torsione temporo-nasale: exciclotropia
  • torsione naso-temporale: inciclotropia.

È opportuno eseguire questa prova utilizzando una mira di fissazione lontana e ripetere l’esame con una mira di fissazione vicina. Utilizzando dei comuni prismi è inoltre possibile misurare esattamente il grado di una deviazione orizzontale e verticale.

La motilità oculare: lo studio dell’ampiezza di escursione dei bulbi oculari nelle varie posizioni di sguardo riveste notevole interesse.
I movimenti oculari vanno esplorati sia monocularmente (duzioni) che binocularmente (versioni).
È un esame che si esegue facendo fissare al soggetto una mira puntiforme luminosa che viene opportunamente spostata in modo da porre gli occhi nelle otto posizioni cardinali di sguardo di cui sei sono quelle dette diagnostiche: in alto a destra, in alto a sinistra, a destra, a sinistra, in basso a destra, in basso a sinistra.
Per le duzioni si osserva un occhio per volta mentre l’altro viene schermato; per le versioni vanno studiate contemporaneamente ed in modo comparativo le escursioni compiute da entrambi gli occhi con lo scopo di evidenziare anche eventuali alterazioni della sincronia degli occhi.

La stereopsi (Test di Lang, test di Wirt): mediante particolari tavole e a volte con l’uso di occhiali polarizzati, il paziente deve individuare e riconoscere alcuni disegni che appaiono in rilievo (in 3 dimensioni “come fossero veri”), rispetto al fondo. Questo esame fornisce indicazioni sul grado di collaborazione degli occhi e dell’armonico sviluppo della binocularità (in pratica se il paziente usa entrambi gli occhi contemporaneamente).

Il test di Worth: è un metodo di esame con  il quale si stabilisce in modo rapido se è presente diplopia (il vedere doppio) o di soppressione.
Esso si basa sul principio dell’impossibilità di riconoscere una sorgente luminosa rossa o verde se si antepongono agli occhi vetri di colore complementare.
Con degli occhiali polarizzati con filtri rosso/verde davanti agli occhi si fanno osservare al paziente 4 dischi colorati posti a croce.
Se il paziente ha visione binoculare singola vede 4 dischi così come sono in realtà.
Se vi è visione binoculare non più singola i dischi visti dal paziente sono 5: 3 verdi e 2 rossi più o meno separati.
Se il paziente sopprime (cioè elina le immagini percepite dall’occhio deviato) con un occhio, i dischi visti saranno solo 2 rossi o solo 3 verdi in dipendenza del colore anteposto all’occhio che non sopprime.
L’esame con i dischi di Worth non deve essere condotto solo a distanza, ma anche per vicino ad esempio mediante l’utilizzo di una torcia elettrica sulla cui testata possono venire riprodotti, con carta nera e vetri colorati opportuni, i quattro cerchi di Worth nella loro posizione a croce.

Esame al sinottoforo: è un apparecchio particolarmente gradito ai bambini perché lo vedono come un gioco. E’ dotato di due oculari attraverso i quali il paziente vede due lastrine con delle figurine e delle manopole mediante le quali si possono muovere le immagini viste. Tramite questo strumento l'ortottista e in grado di quantificare l’angolo di deviazione dell’asse degli occhi (se presente strabismo o eteroforie), inoltre è possibile valutare il grado di stereopsi, di fusione e di convergenza. Sempre con tale strumento è possibile valutare anche lievi insufficienze di convergenza per poi utilizzarlo nella loro correzione mediante degli esercizi specifici.

Il test del vetro rosso: è uno dei più semplici e dei più attendibili esami in caso di strabismo paralitico, cioè con una deviazione degli occhi costante nelle varie direzioni di sguardo.
Si procede anteponendo a uno dei due occhi un vetro rosso e si presenta al paziente una mira luminosa, che viene disposta nelle varie posizioni diagnostiche di sguardo.
Se non vi è deficit il paziente percepisce una unica luce rosata.
Se il paziente ha un deficit vede due luci, una bianca e una rossa (diplopia).
Il test si basa sulla ricerca della direzione di sguardo in cui la diplopia è massima, cioè quando la posizione in cui le due luci appaiono più distanziate l’una dall’altra.
Una volta stabilita la direzione di sguardo in cui le due luci sono ppiù distanziate fra loro. Si sarà limitata la diagnosi a due soli muscoli (uno per ciascun occhio).
Per giungere a una esatta determinazione del muscolo deficitario, basterà chiedere qual è l’immagine percepita dal paziente più lontana: essa è vista dall’occhio con deficit muscolare.

Altro test molto utile per la diagnosi e il controllo in caso di strabismo paralitico è la coordimetria o schermo di Hess-Lancaster.
Dopo aver fatto indossare al paziente un paio di occhiali con una lente verde e l’altra lente rossa, viene data una mira luminosa una in mano del paziente e un rimarrà in mano all’esaminatore.
Viene chiesto al paziente di sovrapporre la sua mira a quella dell’esaminatore, su di uno schermo che presenta vari punti di riferimento.
In particolare verrà esaminata la motilità dell’occhio che presenta il filtro dello stesso colore della mira manovrata dal paziente.
Invertendo poi le lenti o le mire si esaminerà l’altro occhio.
Le risposte sono riportate su schemi appositi dalla cui interpretazione è possibile valutare le eventuali contratture muscolari secondarie e la possibile riduzione del fatto paretico.