Oftalmologia Pediatrica

Il periodo di vita compreso tra nascita e il compimento dell’età scolare è un periodo fondamentale per lo sviluppo della vista. 

Lo sviluppo della vista

Alla nascita il neonato è in grado di recepire tutti gli stimoli visivi provenienti dall’ambiente circostante ma non di elaborarli, di organizzarli in immagini.
 
Nei primi quattro mesi di vita si sviluppano le principali funzioni monoculari e binoculari sia sensoriali che motorie, la convergenza, l’accomodazione e i movimenti orizzontali rapidi.
A 15 giorni, il bambino riesce a mettere a fuoco le immagini distanti 20-30 cm dagli occhi, distingue la luce dal buio ma non distingue i colori.
Dopo 10-12 settimane distingue il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra; segue le immagini in movimento ruotando il capo e facendo convergere gli occhi se gli si avvicina un oggetto al viso.
 
Tra il quarto e il sesto mese il bambino è in grado di fissare un oggetto, di seguirne il movimento e di volgere lo sguardo verso uno stimolo visivo.
Tra il quarto e il quinto mese mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza, distinguendo chiaramente alcuni colori fondamentali quali il rosso, il verde e il blu.
A sei mesi controlla abbastanza bene i muscoli oculari ed è attratto da oggetti di piccole dimensioni.
 
A sette mesi vede come una persona miope, mentre a dieci acquista il senso di profondità delle immagini (senso stereoscopico).
 
Tra uno e due anni il bambino raggiunge il pieno controllo dei muscoli oculari, mentre l’accomodazione gli consente di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza.
 
A due anni raggiunge i 10/10 di acuità visiva e le sue strutture oculari funzionano in modo completo.

Le principali patologie oculari dell'età pediatrica

Purtroppo questa fascia d’età non è povera di malattie oculari: a parte malformazioni congenite, gli stati patologici non risparmiano nessuna struttura oculare, da quelle più esterne a quelle più interne.
 

  • Malformazioni congenite - Si tratta per lo più di difetti di sviluppo intervenuti in un periodo molto precoce, nelle prime 6 settimane di vita intra-uterina.
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    • Anoftalmo: è caratterizzato da palpebre di piccole dimensioni, abbozzo di bulbo oculare di dimensioni estremamente ridotte , nervo ottico molto gracile, cavità orbitaria di volume ridotto. Questa grave condizione clinica si associa spesso ad altre malformazioni nell’organismo (cervello, cuore, apparato uro-genitale) e purtroppo non è suscettibile di trattamenti specifici (è possibile procedere all’applicazione di particolari protesi di silicone di taglia crescente allo scopo di favorire uno sviluppo più armonioso possibile della palpebre e del viso).
    • Microftalmo: è una condizione caratterizzata da dimensioni ridotte del/dei bulbo oculare. Può apparire come affezione isolata o insieme ad altri difetti oculari (ipermetropia, retinite pigmentosa) o sistemici.
    • Turbe dello sviluppo visivo - Rientrano in questo gruppo di patologie le particolari condizioni di ambliopie e alterazioni della rifrazione.
    • Ambliopia: nota comunemente come “occhio pigro” è una condizione di ridotta acuità visiva, che in genere coinvolge un solo occhio, causata da un ostacolo insorto durante il periodo di plasticità sensoriale, al normale input sensoriale. In base ai risultati sperimentali, le ambliopie sono state suddivise in:
      • ambliopia da deprivazione: l’ostacolo all’input sensoriale è di tipo anatomico: cataratta congenita, ptosi palpebrale (abbassamento anomalo della palpebra superiore), emangiomi e linfangiomi palpebrali, opacità corneali;
      • ambliopia strabica:è una forma di ambliopia in presenza di strabismo. Sono ancora in corso studi riguardo al ruolo svolto dallo stesso strabismo: se come causa o come effetto di precedenti anomalie sensoriali;
      • ambliopia da anisometropia: l’ostacolo al normale sviluppo visivo è dato da una differenza elevata di difetto visivo fra i due occhi (anisometropia). Il bambino avrà difficoltà a fondere le immagini provenienti dai due occhi e tenderà ad escludere l’occhio in cui il difetto è maggiore, causandone un minore sviluppo;
      • ambliopia relativa: in questa categoria rientrano tutte le forme di ambliopia in cui è individuabile una lesione (modeste opacità della cornea o del cristallino, lievi anomali della retina o del nervo ottico) ma in cui il basso livello di acuità visiva è sproporzionato al danno anatomico.

L’ambliopia è un difetto abbastanza comune tra i bambini, se correttamente affrontato e non sottovalutato può essere felicemente risolto nella maggioranza dei casi. Se invece è individuato oltre i sei anni di età diventa per lo più del tutto non trattabile.
La terapia consiste fondamentalmente nel “penalizzare” l’occhio sano in modo da stimolare l’occhio deficitario. Questo è possibile mediante varie tecniche: atropinizzazione (instillazione di atropina collirio), penalizzazione ottica sovracorreggendo la lente da occhiale, annebbiamento con speciali filtri (di Bangerter) sottili pellicole di plastica autoadesiva traslucida variamente graduati in modo da ridurre la visione a un valore noto, e occlusione mediante speciali cerotti.
Esistono poi varie forme di stimolazione diretta dell’occhio ambliope che ne favoriscono il recupero (pleottica).

  • Ametropie: con questo termine si indica quelle condizioni in cui nonostante la perfetta trasparenza dei mezzi diottrici dell’occhio (cornea e cristallino soprattutto) non si realizza la formazione di immagini nitide a livello retinico. Le ametropie sono di 3 tipi: la miopia, l’ipermetropia e l’astigmastismo. Occorre ricordare che alla nascita le statistiche dimostrano che: circa il 90% di nati presenta una ipermetropia oscillante tra 1,5-2 diottrie (che si riduce progressivamente fino ai 15 anni), il 10% sono astigmatici, il 6% sono portatori di miopia, il 3% da ipermetropi elevati. È importante tenere sotto controllo la situazione rifrattiva soprattutto in casi di difetti elevati, così da scongiurare anomalie nello sviluppo visivo.

 

  • Patologie delle palpebre: assai numerose, ricordiamo:
    • Malformazioni: come epicanto (piega cutanea proveniente dal naso che va a coprire la commessura interna della palpebra), colobomi (assenza di tessuto di palpebre).
    • Stati infiammatori a carattere più o meno cronico (blefariti).
    • Turbe della motilità, come le ptosi. La ptosi è un abbassamento anomalo di una o di entrambe le palpebre superiori, caratterizzata dall’impossibilità parziale o totale ad innalzare la palpebra superiore. È importante valutare che la palpebra non vada a coprire la pupilla per evitare il rischio di ambliopia da deprivazione.
  • Patologie della congiuntiva: vanno ricordate:
    • Congiuntiviti acute, talvolta in seguito allo stesso parto (dove microrganismi batterici vaginali penetrano nella congiuntiva del neonato). La terapia è basata sulla frequente instillazione di colliri antibiotici.
    • Congiuntiviti croniche, comprendenti le forme allergiche come la cosiddetta congiuntivite primaverile, una forma particolare in cui fattori fisici come il calore e la luce giocano un ruolo fondamentale.
  • Patologie del segmento anteriore dell’occhio:
    • Malformazioni dell’iride: assenza totale di essa (aniridia) o assenze parziali (colobomi iridei)
    • Malformazioni del cristallino: riguardanti la forma (lenticono, cioè cristallino con forma di cono anziché di sfera), le dimensioni (microsferofachia, cristallino di ridotte dimensioni) e di sede (ectopie, dislocazioni della lente)
    • Malattie della cornea, di tipo infiammatorio (cheratiti di varia natura, allergica, infettiva,…), o da traumi.
  • Patologie del segmento posteriore dell’occhio: che interessano le strutture più interne dell’occhio:
    • Malattie del vitreo: rappresentate per lo più dalla persistenza del vitreo primitivo;
    • Malattie della retina: rappresentate dalla retinopatia dei prematuri, dalla retinopatia pigmentosa, dai distacchi di retina traumatici e non traumatici, dalle anomalie vascolari.
  • Glaucoma congenito e glaucoma infantile da patologie associate.
  • Patologie delle strutture motorie: in questo gruppo rientrano:
    • Strabismo
      • Strabismo, deviazione del bulbo oculare, che comprende un ampio spettro di quadri clinici raggruppabili in 3 categorie fondamentali:
      • strabismi concomitanti, dove la deviazione è costante in tutte le direzioni di sguardo; non sono dovuti a ostacoli all’interno dell’orbita;
      • strabismi paralitici, dove la deviazione varia a seconda della direzione di sguardo e ciò è dovuto a un deficit a carico di uno o più muscoli oculari;
      • strabismi da restrizione, dove la deviazione varia a seconda della direzione di sguardo a causa di un ostacolo meccanico al movimento del bulbo oculare.
    • Nistagmo precoce, caratterizzato da una successione ritmica di movimenti dei bulbi oculari. Clinicamente si distingue un:
      • Nistagmo pendolare: se i movimenti sono ondulatori
      • Nistagmo a scosse: se i movimenti sono ritmici con un movimento lento che porta l’occhio in un direzione seguito da un altro rapido che riporta l’occhio nella posizione originale.

Vi sono delle alterazioni della motilità oculare nelle quali vi è una posizione anomala del capo, i cosiddetti torcicolli oculari. Ad esempio in alcuni casi viene adottata una posizione compensatrice dei disturbi visivi conseguenti alla deviazione (come la diplopia, cioè il vedere doppio), in caso di nistagmo il capo viene posizionato in modo da ridurre l’ampiezza e la frequenza delle scosse.

La prima visita oculistica

Generalmente viene effettuata una prima visita a tutti neonati con particolare riguardo ai soggetti ad alto rischio genetico e nei prematuri di basso peso prima della dimissione dai reparti di maternità.
Un ulteriore controllo specialistico viene effettuato a tutti i bambini tra i 6 e i 9 mesi in occasione della vaccino-profilassi antipoliomelitica.
 
In seguito sarebbe auspicabile una visita all’ingresso della scuola materna, con lo scopo principale di individuare eventuali difetti visivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo), di alterazioni della motilità oculare (strabismo, nistagmo).
 
Il ruolo dei genitori è molto importante perché spesso sono i primi ad accorgersi di comportamenti sospetti: come lo strizzare gli occhi per guardare lontano, la chiusura di un occhio quando guarda da lontano, l’avvicinare molto gli oggetti agli occhi, l’inclinazione anomala della testa, percezione di una deviazione di uno o entrambi gli occhi, arrossamento, lacrimazione.
Sono tutti segni da non sottovalutare e da giustificare un controllo oculistico.