Strabismo

Lo strabismo consiste in una deviazione degli assi visivi causata da un malfunzionamento dei muscoli oculari estrinseci dell’occhio.
Sia per la diagnosi quanto per la terapia di questa condizione di disallineamento è necessario la valutazione oculistica-ortottica.
 
I muscoli estrinseci dell’occhio sono 6 per ciascun occhio: 4 muscoli retti e 2 muscoli obliqui:
 

  • muscolo retto superiore,
  • muscolo retto inferiore,
  • muscolo retto laterale o esterno,
  • muscolo retto mediale o interno,
  • muscolo obliquo superiore,
  • muscolo obliquo inferiore

I muscoli oculo-estrinseci sono innervati dal III, IV e VI paio dei nervi cranici:

  • il III nervo cranico innerva:
    • muscolo retto mediale
    • muscolo retto superiore
    • muscolo retto inferiore
    • muscolo obliquo inferiore
    • muscolo elevatore della palpebra
  • il IV nervo cranico (o trocleare) innerva: il muscolo obliquo superiore
  • il VI nervo cranico (o abducente) innerva: il muscolo retto laterale.

Ogni muscolo ha sempre un altro muscolo che svolge la sua stessa azione, sinergista, e uno che svolge un’azione opposta, antagonista. 

Classificazione 

Una prima classificazione vede suddivisi gli strabismi in 2 grandi categorie:

  • strabismo concomitante, quando l’angolo di deviazione è costante in tutte le direzioni di sguardo
  • strabismo non concomitante o paralitico, quando l’angolo di deviazione cambia nelle varie direzione di sguardo.

 
Si distingue gli strabismi a seconda della deviazione degli assi visivi:

  • si parla di esodeviazione, se essi convergono;
  • si parla di exodeviazione, se essi divergono;
  • se l’occhio ha una deviazione verso l’alto si parla di ipertropia;
  • se l’occhio ha una deviazione verso il basso si parla di ipotropia.

Alcuni strabismi sono sempre presenti (eterotropie) altri invece compaiono quando viene interrotta la fusione (eteroforie). Una eteroforia in cui un occhio converge si chiama esoforia, quando invece un occhio diverge si chiama exoforia.

 

 

Strabismo Concomitante

La causa della deviazione oculare può essere:

  • un ostacolo ottico ( come difetti visivi elevati, opacità dei mezzi diottrici dell’occhio) in cui non si può formare una immagine unica
  • ostacoli sensoriali: come lesioni a livello retinico o delle vie ottiche
  • ostacolo motori: sia di origine innervazionale, sia riguardante lo stato dei muscoli e dell’orbita nonché anomalie riguardanti il meccanismo di accomodazione-convergenza (quando un soggetto accomoda per la visione per vicino viene stimolata anche la convergenza degli occhi)
  • ereditarietà: genitori strabici avranno più possibilità di avere figli strabici.

STRABISMO CONVERGENTE CONCOMITANTE 

  • ESOTROPIA ESSENZIALE INFANTILE: insorge alla nascita o entro i primi mesi di vita una deviazione oculare di notevole entità che spesso interessa entrambi gli occhi;
  • ESOTROPIA ACCOMODATIVA REFRATTIVA: insorge entro i primi anni di vita quando i bambini cominciano a impegnare maggiormente la visione. In caso di forma pura
  • ESOTROPIA ACUTA
  • MICROESOTROPIA

STRABISMO DIVERGENTE CONCOMITANTE 

  • EXOTROPIA DA ECCESSO DI DIVERGENZA: l’angolo di deviazione è maggiore per la visione per lontano che per la visione per vicino.
  • EXOTROPIA DA INSUFICIENZA DI CONVERGENZA: l’angolo di deviazione è maggiore per la visione per vicino che per la visione per lontano.
  • EXOFORIA SCOMPENSATA
  • EXOTROPIA INTREMITTENTE: si alternano periodi di controllo della deviazione a periodi di scompenso
  • EXOTROPIA SECONDARIA: da perdita o riduzione importante della visione o in seguito a intervento chirurgico per isotropia.

PRINCIPALI ESAMI

Il cover test (CT): è un metodo obiettivo, accurato, di facile esecuzione, fondamentale nell’esame degli squilibri neuromotori dell’occhio. Mediante l’occlusione (una schermatura) diretta di uno stesso occhio (CT monolaterale) o alternata di entrambi gli occhi (CT alternante) rispetto ad una mira di fissazione, osservando eventuali movimenti degli occhi è possibile determinare se esiste uno strabismo latente o manifesto (esoforie-tropie/exoforie-tropie).
In base alla direzione del movimento si definirà il tipo di strabismo:

  • naso-temporale: esodeviazione
  • temporo-nasale: exodeviazione
  • dall’alto verso il basso: ipertropia
  • dal basso verso l’alto: ipotropia
  • torsione temporo-nasale: exciclotropia
  • torsione naso-temporale: inciclotropia.

È opportuno eseguire questa prova utilizzando una mira di fissazione lontana e ripetere l’esame con una mira di fissazione vicina. Utilizzando dei comuni prismi è inoltre possibile misurare esattamente il grado di una deviazione orizzontale e verticale.

La motilità oculare: lo studio dell’ampiezza di escursione dei bulbi oculari nelle varie posizioni di sguardo riveste notevole interesse.
I movimenti oculari vanno esplorati sia monocularmente (duzioni) che binocularmente (versioni).
È un esame che si esegue facendo fissare al soggetto una mira puntiforme luminosa che viene opportunamente spostata in modo da porre gli occhi nelle otto posizioni cardinali di sguardo di cui sei sono quelle dette diagnostiche: in alto a destra, in alto a sinistra, a destra, a sinistra, in basso a destra, in basso a sinistra.
Per le duzioni si osserva un occhio per volta mentre l’altro viene schermato; per le versioni vanno studiate contemporaneamente ed in modo comparativo le escursioni compiute da entrambi gli occhi con lo scopo di evidenziare anche eventuali alterazioni della sincronia degli occhi.

La stereopsi (Test di Lang, test di Wirt): mediante particolari tavole e a volte con l’uso di occhiali polarizzati, il paziente deve individuare e riconoscere alcuni disegni che appaiono in rilievo (in 3 dimensioni “come fossero veri”), rispetto al fondo. Questo esame fornisce indicazioni sul grado di collaborazione degli occhi e dell’armonico sviluppo della binocularità (in pratica se il paziente usa entrambi gli occhi contemporaneamente).

 

Il test di Worth: è un metodo di esame con  il quale si stabilisce in modo rapido se è presente diplopia (il vedere doppio) o di soppressione.
Esso si basa sul principio dell’impossibilità di riconoscere una sorgente luminosa rossa o verde se si antepongono agli occhi vetri di colore complementare.
Con degli occhiali polarizzati con filtri rosso/verde davanti agli occhi si fanno osservare al paziente 4 dischi colorati posti a croce.
Se il paziente ha visione binoculare singola vede 4 dischi così come sono in realtà.
Se vi è visione binoculare non più singola i dischi visti dal paziente sono 5: 3 verdi e 2 rossi più o meno separati.
Se il paziente sopprime (cioè elina le immagini percepite dall’occhio deviato) con un occhio, i dischi visti saranno solo 2 rossi o solo 3 verdi in dipendenza del colore anteposto all’occhio che non sopprime.
L’esame con i dischi di Worth non deve essere condotto solo a distanza, ma anche per vicino ad esempio mediante l’utilizzo di una torcia elettrica sulla cui testata possono venire riprodotti, con carta nera e vetri colorati opportuni, i quattro cerchi di Worth nella loro posizione a croce.

Esame al sinottoforo: è un apparecchio particolarmente gradito ai bambini perché lo vedono come un gioco. E’ dotato di due oculari attraverso i quali il paziente vede due lastrine con delle figurine e delle manopole mediante le quali si possono muovere le immagini viste. Tramite questo strumento l'ortottista e in grado di quantificare l’angolo di deviazione dell’asse degli occhi (se presente strabismo o eteroforie), inoltre è possibile valutare il grado di stereopsi, di fusione e di convergenza. Sempre con tale strumento è possibile valutare anche lievi insufficienze di convergenza per poi utilizzarlo nella loro correzione mediante degli esercizi specifici.

Strabismo paralitico o non concomitante

Lo strabismo paralitico è un tipo di deviazione oculare data da paralisi o paresi di uno o più muscoli oculari.
 
Le cause di questo tipo di strabismo possono essere svariate e interessare vari livelli dell’apparato visivo, possono infatti essere imputabili a: traumi, tumori, alterazioni vascolari, meningiti, alterazioni metaboliche (come il diabete), malattie infettive, malattie del sistema nervoso centrale.
 
Le anomali possono essere riscontrate oltre che a livello prettamente muscolare anche a livello delle giunzioni neuromuscolari, dei nervi, dei nuclei oculomotori o a livello corticale.
 
Oltre alla presenza della deviazione oculare stessa, tra i sintomi e segni riscontrabili sono:

  • diplopia: cioè la visione doppia
  • posizione anomala  del capo: detta anche torcicollo oculare, è una posizione viziata che viene assunta ponendo il capo in posizione tale da evitare l’entrata in funzione del muscolo paretico e quindi per ridurre o evitare la diplopia;
  • riduzione del campo visivo binoculare
  • falsa localizzazione dell’oggetto
  • andatura incerta e difficoltà di orientamento associate a vertigini e nausea.

Nonostante queste forme siano per lo più stabili, frequentemente è possibile osservare una loro evoluzione che si svolge in tre stadi successivi:

  • I stadio: deficit di uno p più muscoli a cui presto si viene ad affiancare anche la contrattura del muscolo antagonista omolaterale
  • II stadio: prevale la contrattura dell’antagonista
  • III stadio: la deviazione tende a riflettersi in tutte le posizioni di sguardo, somigliando sempre più a una deviazione concomitante (concomitanticizzazione dello strabismo).

STRABISMO PARALITICO O NON CONCOMITANTE 

  • PARALISI ISOLATE che colpiscono un solo muscolo: retto laterale, obliquo superiore, uno dei muscoli innervati dal III nervo cranico (più spesso l’elevatore palpebrale o il retto superiore)
  • PARALISI MULTIPLE che colpiscono più muscoli: più frequente è la paralisi totale o parziale del III nervo cranico con interessamento dei soli muscoli estrinseci (oftalmoplegia esterna) o quelli intrinseci  (oftalmoplegia interna)  o di entrambi (oftalmoplegia totale).
  • PARALISI ASSOCIATE: paralisi che colpiscono i movimenti coniugati dei due occhi di lateralità, verticalità, di convergenza e divergenza.
  • PARALISI ALTERNE: sono costituite da un deficit muscolare con paralisi del nervo oculomotore del lato opposto

Principale esami 

Il test del vetro rosso: è uno dei più semplici e dei più attendibili esami in caso di strabismo paralitico.
Si procede anteponendo a uno dei due occhi un vetro rosso e si presenta al paziente una mira luminosa, che viene disposta nelle varie posizioni diagnostiche di sguardo.
Se non vi è deficit il paziente percepisce una unica luce rosata.
Se il paziente ha un deficit vede due luci, una bianca e una rossa (diplopia).
Il test si basa sulla ricerca della direzione di sguardo in cui la diplopia è massima, cioè quando la posizione in cui le due luci appaiono più distanziate l’una dall’altra.
Una volta stabilita la direzione di sguardo in cui le due luci sono ppiù distanziate fra loro. Si sarà limitata la diagnosi a due soli muscoli (uno per ciascun occhio).
Per giungere a una esatta determinazione del muscolo deficitario, basterà chiedere qual è l’immagine percepita dal paziente più lontana: essa è vista dall’occhio con deficit muscolare.
 
Altro test molto utile per la diagnosi e il controllo in caso di strabismo paralitico è la coordimetria o schermo di Hess-Lancaster.
Dopo aver fatto indossare al paziente un paio di occhiali con una lente verde e l’altra lente rossa, viene data una mira luminosa una in mano del paziente e un rimarrà in mano all’esaminatore.
Viene chiesto al paziente di sovrapporre la sua mira a quella dell’esaminatore, su di uno schermo che presenta vari punti di riferimento.
In particolare verrà esaminata la motilità dell’occhio che presenta il filtro dello stesso colore della mira manovrata dal paziente.
Invertendo poi le lenti o le mire si esaminerà l’altro occhio.
Le risposte sono riportate su schemi appositi dalla cui interpretazione è possibile valutare le eventuali contratture muscolari secondarie e la possibile riduzione del fatto paretico.

 

Il head-tilt test di Bielschowsky è un test molto semplice e utile quando si ha un interessamento dei muscoli obliqui.
Esso consiste nell’osservare inclinando la testa del paziente sulla spalla dello stesso lato dell’occhio paretico di una elevazione di quest’ultimo, cosa che invece non si verifica quando la testa viene inclinata sull’altra spalla.

 

 

Per poter quantificare la deviazione oculare possiamo utilizzare una variante molto utile del cover test, ossia il cover test prismatico.
Mediante l’occlusione (una schermatura) diretta di uno stesso occhio (CT monolaterale) o alternata di entrambi gli occhi (CT alternante) rispetto ad una mira di fissazione, osservando eventuali movimenti degli occhi è possibile determinare l’entità della deviazione anteponendo davanti l’occhio fissante prismi orizzontali o verticali.
È utili ripetere questa procedura nelle nove posizioni di sguardo, stabilendo così qual è la posizione nella quale la deviazione è massima e dedurre così il muscolo deficitario.